ISTANZA PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI
All’ Ente Parco Naturale Regionale di Tepilora
Servizio tecnico
Settore  Lavori pubblici

OGGETTO:	Manifestazione di interesse finalizzata all’Indagine di mercato per l’appalto dei lavori relativi all’ intervento denominato “Completamento del centro internazionale scout”  in Comune di Bitti, mediante procedura negoziata di cui all’art. 1, comma 2, lett. b) del D.L. n. 76/2020 (Decreto Semplificazioni) convertito con modificazioni dalla L.120/2020 come modificato dal DL n. 77/2021 convertito dalla L.108/2021.
Codice CUP: CUP: H91E16000740002 -Codice CIG: 9541894C04
Il sottoscritto ……...………………………………………………………………………………………………………. nato il ……/……/………… a …………..………………… residente nel Comune di ………………………… (….) Stato ……….......…………….. Via/Piazza ………….......................................................……………… n. ……. in qualità di …………….................................................................……………………....………………………….. della Ditta (impresa esecutrice dell’appalto) …........................................................……………………..………. avente sede legale in ……………………… nel Comune di …………………......................…...........……. (…..) Via/Piazza …………………........................................................................………………..........……… n......... e-mail ....................................................................... - PEC: ………………………………………………………. telefono n. ……………………..................……… Codice Fiscale ………………..................……………………… Partita IVA n. ………………….......................... 
ai sensi del d.P.R. n. 445/2000 e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell'art. 76 del d.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste dal vigente ordinamento per le procedure in materia di contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture
PRESO ATTO
di tutte le condizioni e dei termini di partecipazione stabiliti nell’ Avviso d’ Indagine di mercato datato 14/12/2022 prot. N. 1118 e nei documenti allegati.  
MANIFESTA
l'interesse a partecipare all’indagine di mercato in argomento, in qualità di:
 impresa individuale;
 come raggruppamento temporaneo di imprese (RTI) (indicare la denominazione, sede, ragione sociale, la forma giuridica di ciascuna impresa):
impresa mandataria: .......................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................
imprese mandanti: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
 già costituito;
 da costituire;
 come consorzio ……………………….................................................................……………… (indicare la denominazione, sede, ragione sociale, la forma giuridica di ciascuna impresa):
impresa consorzio: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
imprese consorziata: ...........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
 già costituito;
 da costituire;
 come gruppo europeo di interesse economico (GEIE)
  impresa singola in avvalimento con l’impresa ausiliaria ...............................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
 Altro ..............................................................................
DICHIARA
1.	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione previste dall’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016, come integrato dal D.L. n. 135/2018 conv. con modif. dalla Legge n. 12/2019, D.L. n. 32/2019 conv. con modif. in Legge n. 55/2019 e dal D.L. n. 76/2020, ed in ogni altra situazione che comporti il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione OPPURE di aver ................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di ............................ (o equivalente nel caso di impresa soggetta ad obblighi di iscrizione diversa) per il tipo di attività corrispondente all’oggetto della presente indagine esplorativa:
•	numero di iscrizione .........................................................................................;
•	data di iscrizione ..............................................................................................;
•	sezione ............................................................................................................;
•	durata società/data termine .............................................................................;
•	denominazione ................................................................................................;
•	forma giuridica .................................................................................................;
•	codice fiscale ...................................................................................................;
•	partita iva .........................................................................................................;
•	numero matricola INPS ...................................................................................;
•	numero codice INAIL .......................................................................................;
•	altro ..................................................................................................................;
•	e di disporre della regolarità contributiva;
3.	che il soggetto proponente suindicato è in possesso dei requisiti generali, di capacità economica, finanziaria, capacità tecnica professionale e dei requisiti speciali individuati al punto 4) dell’Indagine di mercato, in particolare:
di possedere SOA rilasciata da ...................................................................... categoria/e ............................................................................ con validità qualità ....../....../........., triennale ....../....../........., quinquennale ....../....../.........;

OPPURE per le  lavorazioni della categoria OG6,  OS3 e  OS30 :
di essere in possesso dei seguenti requisiti di capacità tecnico-organizzativa di cui all’art. 90 del D.P.R. n. 207/2010 ed in particolare:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.	di ricorrere al subappalto nella percentuale pari a ................% per i lavori  di............................................. ................................................................................................................... riconducibili alla categoria . .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.	di possedere le risorse umane e tecniche e l'esperienza necessarie per eseguire l'appalto in oggetto con un adeguato standard di qualità;
6.	di accettare che ogni comunicazione relativa alla procedura, di cui trattasi, venga validamente inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata: .......................................................... oppure  mediante la messaggistica presente sulla piattaforma SardegnaCat;
7.	(eventuale) essere in possesso di Certificazioni UNI EN ISO ............................... per attività inerenti l’oggetto della gara, rilasciate da Ente accreditato;
8.	essere abilitato, iscritto e presente nel sistema E-Procurement SARDEGNACAT per l’attività inerente l’oggetto dell’appalto e specificatamente nelle categorie:
•	 AQ22AA – OG1-EDIFICI CIVILI INDUSTRIALI
•	 AQ22AF – OG6-ACQUEDOTTI, GASDOTTI, OLEODOTTI, OPERE DI IRRIGAZIONE E DI EVACUAZIONE
•	 AQ23AD – OS3-IMPIANTI IDRICO-SANITARIO, CUCINE, LAVANDERIE
•	 AQ23BP–OS30-IMPIANTI INTERNI ELETTRICI,TELEFONICI,RADIOTELEFONICI E TELEVISIVI
9.	di esonerare L’ Ente Parco  da qualsiasi responsabilità per malfunzionamento di qualsiasi natura, mancato funzionamento o interruzioni di funzionamento del portale telematico SardegnaCat;
10.	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali, richiesti per l’affidamento dell’appalto in oggetto;
11.	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa;
12.	di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.
(Nel caso di raggruppamenti, consorzio o GEIE non ancora costituiti):
13.	che, in caso di aggiudicazione, prima della stipula del contratto sarà conferito mandato speciale di rappresentanza all’impresa ….....................................………. in qualità di capogruppo.
(Nel caso di raggruppamenti, consorzio o GEIE già costituiti):
14.	di allegare l’atto con cui è stato conferito mandato speciale di rappresentanza all’impresa ................................................ in qualità di capogruppo.

Luogo e data …………………………, lì ……/……/…………
Firma del rappresentante
.................................................................
oppure
Firma degli operatori economici
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……………………………………………….
..................................................................
NOTE:
La presente domanda deve essere sottoscritta, a pena di esclusione:
-	dal legale rappresentante ovvero dal procuratore del legale rappresentante, in caso di concorrente singolo.
-	dal legale rappresentante ovvero dal procuratore del legale rappresentante dell’impresa capogruppo mandataria (in caso di RTI o consorzio già costituito)
-	da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento temporaneo o il consorzio (in caso di RTI o consorzio da costituire).